前頭側頭開頭術で教える時に考えること

私の病院では脳外科の手術は年間でも200例くらいしかなくて、

はじめて脳外科の手術に入ることになっても、１人よくて３例くらいしか経験することができない。

定期手術が少ないこともその理由もありますが、

緊急ではなかなか器械出しを入れにくいということもあります。

そういう事情もあって、１例の重みがあると感じています。

やはり最初に覚えて欲しい開頭術としては前頭側頭開頭なのですが、

これも運がよければの話で、あたりが悪いと脳腫瘍の頭頂部からのアプローチだったりするわけです。

さて運よく前頭側頭開頭を教えることが出来たとして･･･。

教えることは頭は脳みそにいくまでに何層くらいあると思うか？です。

これは皮膚（真皮）ー皮下組織ー筋層ー骨膜（頭蓋骨）－硬膜ーくも膜ー軟膜ー脳

概ね６層から８層となります。

これが他の臓器を考えた時にあるかというと

お腹の場合は

皮膚（真皮）－皮下組織ー筋層ー腹膜ー小腸や大腸

４層から５層くらい。

厳密に腹膜前脂肪とかいれちゃったら、多くなるんですが･･･。

胸の場合は

皮膚（真皮）－皮下組織ー筋層ー胸膜ー肺

同じく４層から５層

椎間板だと

皮膚ー皮下ー筋層ー骨

ちょっとあらいですが、そこまでではないです。

なので、頭はそれだけ多くの層に守られているとうことを教えることが多いです。

そして、それらの層を開けて、手術をして層を閉じるわけです。

開けるにしても閉じるんしても時間がかかるということを教えます。

昔、大先輩から教えてもらったのは

開頭ーマイクロー閉頭の枠組みで覚えろということでした。

この開頭までは最初できれば良しとできるのではないか。

よくて3例なら開頭、マイクロ、閉頭で覚えれれば負担は少ないかもしません。

では最初にこの開頭をするとしても

皮膚（真皮）－皮下組織の切開するときに使うものは

円刃と有鉤ピン（アドソン）、ガーゼ、、バイポーラ

頭皮止血で

頭皮クリップとそのかんし。ガーゼ。

筋肉では側頭筋を切開しますので、

モノポーラ、ラスパ

 

次に骨ですが、

pterional approachの場合は

バルホールを開ける位置を教えますが、

バルホールのたてる位置はどこか？を教えています。

バルホールの位置は考え方が色々とあるので一概には言えませんが、

一般的なもとして教えます。

鱗状縫合線上に1箇所　蝶前縫合線近くに1箇所。側頭骨側に１箇所という具合でしょうか。

この場合は

マーキングペン、パーフォレーター、お水、えいひ、硬膜剥離子、フレキシブルディセクター。

骨切りバーに変えて、開頭。骨弁摘出。

静脈洞などの静脈性の出血に備えて、ゼルフォームやデリコットあるはベムシーツも必要となります。

ついでよくあるのが蝶形骨翼の処理。

ここはリュウエルやマイクロリュウエルを使ったりスチールバーを使うこともあります。

硬膜切開では

NO.15メス　硬膜フック　剥離せん　アドソン有鉤

となります。

ここまでを開頭として１段階目にしています。

ここまでやって、必要な器械が過不足なく整然と展開できているようなら、

器械出しは理解していると判断しています。

逆にいらないものがそのまま出しっぱなしになっていたりするようなら、

まだ理解できていないなぁと感じます。

マイクロ操作は機械だしとしては余裕ありますが、

術者としてはピークなので、そこは集中できるよう介助するし、

その解剖はもっともっと勉強が必要なので、ケースごとに指導するのが最適かなぁと思います。

大枠ならば前頭側頭開頭か両側前頭開頭かとうことでしょうか。

次回では閉頭についてふれていきたいと思います。